금감원, 백내장 실손보험 분쟁 4400건 내부 종결 > 경제기사 | economics

▲ 금융감독원 사진=금융감독원

[메디컬투데이=이재혁 기자] 금융감독원이 지난 2019년부터 2023년까지 백내장 관련 분쟁 4400건에 대해 사실관계 확인이나 자문 없이 내부 종결처리한 것으로 드러났다.

감사원은 지난 29일 ‘금융감독원의 백내장 실손보험금 지급 분쟁조정 업무처리 관련’ 감사 결과 보고서를 공개했다.


해당 감사는 금감원이 환자 등으로부터 보험회사의 백내장 실손보험금 지급 거절에 대한 분쟁조정 신청을 받고도 금융분쟁조정위원회에 회부하지 않는 등 분쟁조정 업무를 위법부당하게 처리하고 있다는 청구인 574명의 공익감사 청구에 따라 이뤄졌다.

감사 결과, 실제로 금감원이 백내장 실손보험금 지급 관련 분쟁에 대한 사실관계 확인 및 금융분쟁조정위원회 회부 등에 대한 기준 없이 자체적으로 내부 종결 처리한 사실이 확인됐다.

우선 금감원은 사실관계 확인 방법과 금융분쟁조정위원회 회부대상 선별기준 마련 등 실효성 있는 분쟁조정 방안을 마련하지 않은 채 분쟁조정 담당자가 분쟁 건을 장시간 개별 검토하면서 보험회사 측이 보험금 지급에 동의하지 않는 분쟁 건은 전문가 자문 등을 활용한 사실관계 확인 없이 내부 종결하고 있었다.

또한 2022년 10월까지 접수된 백내장 관련 분쟁 건수가 전년 대비 13.5배 폭증하면서 당시 처리 중이던 전체 실손보험 분쟁 건수의 50%를 차지하자, 실손보험 분쟁 건수 감축을 위해 백내장 관련 분쟁을 신속히 처리하는 것이 중요하다고 판단해 같은 해 11월 ‘계량지표를 활용한 백내장 분쟁 일괄 신속처리 방안’을 수립했다.

이는 보험회사 측이 보험금 지급 권고에 동의할 수 있는 분쟁 건을 기계적으로 선별해 보험금 지급을 권고하고, 의학적 판단이 필요해 추가적으로 분쟁조정 절차가 필요한 분쟁은 오히려 전문가 자문 등을 활용한 사실관계 확인 없이 내부 종결하는 방식이다.

나아가 질병 치료목적이 있더라도 ‘입원치료 필요성’이 인정되지 않으면 통원치료만 받을 수 있다는 취지의 대법원 판결 이후에는 형식실질요건을 모두 충족해 입원치료 필요성이 명확한 분쟁 건을 선별해 보험회사 측에 보험금 지급을 권고하고, 당사자 제출 자료만으로 입원치료 필요성이 불명확해 추가적인 조정이 필요한 분쟁은 내부 종결하는 방침을 마련했다.

그 결과, 금감원이 2019년부터 2023년까지 분쟁조정 절차가 필요한 백내장 관련 분쟁 4400건을 사실관계 확인이나 전문소위원회 등의 자문 없이 담당부서 판단과 결정만으로 내부 종결해 금융소비자 보호의 실효성과 금융분쟁조정제도의 공신력이 저하됐다는게 감사원의 지적이다.

이에 감사원은 금감원에 “금융분쟁조정위원회 회부대상 선별기준 마련 등 백내장 등과 같은 실손보험금 관련 분쟁조정의 실효성 제고방안을 마련하기 바란다”고 통보했다.

이 같은 감사 결과에 대해 금감원은 “백내장 관련 분쟁처럼 단기간에 다수의 분쟁이 집중된 경우 소비자의 피해를 신속하게 구제할 수 있도록 합리적인 분쟁 처리기준을 마련하고, 이에 대해 금융분쟁조정위원회 심의의결을 받는 등 공정하고 투명한 분쟁처리에 만전을 기하겠다”고 밝혔다.

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