실손 개편안 윤곽…도수치료 등 비급여, 본인부담률 최대 95%로 > 경제기사 | economics

정부가 과잉 진료의 원인으로 지목된 비급여 항목을 건강보험 체계 아래 두고 관리하는 개혁방안을 내놨다. 남용 우려가 크다고 판단되는 비급여 항목은 관리급여로 지정하는 한편, 향후 환자의 본인부담률을 최대 95%까지 높여 과잉 진료를 막겠다는 방침이다.

보건복지부는 9일 서울 중구 한국프레스센터에서 비급여 관리·실손보험 개혁방안 정책토론회를 열고 이 같은 내용을 담은 정책 초안을 발표했다. 복지부는 초안에 대한 각계 의견을 수렴해 이르면 이달 중 최종안을 확정한다.

이번 비급여·실손보험 개편안의 핵심은 비중증 비급여의 관리 강화다. 관리급여를 신설하고, 남용 우려가 큰 비급여 항목을 넣어 건강보험 체계 내에서 관리한다. 별도 규제 없이 운용돼 온 비급여를 정부가 직접 진료 기준, 가격 등을 산정해 통제하겠다는 것이다.


관리급여로 지정되는 비급여 항목은 90~95%의 높은 본인부담률을 적용한다. 4세대 실손 기준 본인부담률30% 대비 3배 이상 비용이 오르는 셈이다. 아직 구체적인 관리급여 항목이 정해지지는 않았지만, 실손 지급 비중이 높은 도수치료나 체외충격파 등이 포함될 것으로 보인다.

정부가 비중증 비급여 관리를 강화하고 나선 건 과잉 진료 때문이다. 비중증 진료가 실손으로 모두 처리되면서 과잉 진료 규모가 매년 증가하는 한편 실제 필요한 필수의료의 공백은 점차 커지고 있다. 또 과잉 진료로 보험사 적자가 늘며 보험료가 오르는 등 전체 환자의 의료비 부담은 높아지는 추세다.

실제 국내 보험사의 실손보험 손해율은 2022년 117.2%에서 2023년 118.3%, 지난해 상반기 118.5%까지 올랐다. 통상 보험사의 실손 판매에 따른 손익분기점이 100%인 점을 고려했을 때 이미 실손을 판매할수록 적자가 늘어나는 구조에 빠진 셈이다.

이와 함께 건강보험 재정 악화의 원인으로 지목된 병행 진료도 제한하기로 했다. 비급여 항목과 같이 진료받을 필요성이 낮다고 판단되는 경우 급여 항목이어도 건강보험에서 보장하지 않는다. 예컨대 급여 항목인 물리치료와 비급여인 도수 치료를 같이 진료받으면 환자가 치료비를 100% 부담해야 한다.

보장이 큰 1~2세대 실손 가입자의 5세대 전환을 이끌 유인책도 추진한다. 1~2세대 실손은 재가입해야 한다는 약관변경 조건이 없고, 대부분 비급여 항목이 보장돼 의료비 부담을 높이고 있다. 이에 일정 부분 보상을 통해 5세대 전환을 유인하는 계약 재매입을 도입한다. 다만 필요시 법 개정으로 초기 실손도 약관변경 조항을 적용할 수 있도록 검토한다.

아울러 5세대 실손은 일반질환과 중증질환에 따라 상이한 본인부담률이 적용된다. 일반질환자는 급여 진료에서 건강보험과 실손의 본인부담률을 동일하게 해 본인부담률을 높인다. 반면 중증질환자는 최저 본인부담률 20%만 적용해 보장률을 올린다.

조우경 복지부 필수의료총괄과장은 "비급여 관리에서 가장 중요하게 생각하는 건 국민의 의료비 부담 완화"라며 "원칙적·단계적으로 비급여를 급여화하는 게 목적이기 때문에 이를 위해 건강보험의 역할을 강화할 것"이라고 말했다.