백내장·도수 등 민원 잦은 비급여 항목…실손 보상시 소비자 유의점은? > 경제기사 | economics

손해보험협회, 실손의료보험 보상 관련 소비자 유의사항 안내

▲ 손해보험협회는 올해 상반기에 발생한 보상 관련 민원 중 비슷한 유형의 민원이 다발적으로 발생하고 있는 주요 비급여 항목5가지을 선정해 실손의료보험 보상 시 소비자가 유의해야 할 사항을 알기 쉽게 카드뉴스로 제작배포했다. 사진=손해보험협회 제공

[메디컬투데이=김동주 기자] #A병원은 2013년부터 브로커들이 유인·알선해온 환자들에게 백내장 수술을 하면서 실제 통원하면서 검사한 것을 입원한 후 시행한 것으로 조작하거나 하루에 동시수술을 이틀에 걸쳐서 각각 수술한 것처럼 거짓 기재하고 허위진단서를 작성·발급했다. 거짓 기재한 진료기록을 바탕으로 병원은 건보 요양급여3780만원를, 환자들은 민영보험금9명, 7073만원을 편취했다.

#상담 직원이 “원하는 성형수술, 미용시술을 80~90% 할인된 가격에 받을 수 있고, 도수치료를 받은 것처럼 서류를 발급하는데 내원하지 않아도 보험금 청구가 가능하도록 영수증 발급해준다”라는 제안에 도수치료 명목으로 성형수술코, 쌍커풀 등, 미용시술 등을 받은 25명이 적발됐다. 이들은 50~350만원에 벌금형과 지급보험금을 반환해야 했다.

금융감독원에서 발표한 ‘2023년 상반기 금융민원 동향’에 따르면 전체 금융민원 중 손해보험 민원이 가장 큰 비중36.8%을 차지했으며 대부분이 보상 관련 민원63.0%인 것으로 나타났다.

이에 손해보험협회는 올해 상반기에 발생한 보상 관련 민원 중 비슷한 유형의 민원이 다발적으로 발생하고 있는 주요 비급여 항목5가지을 선정해 실손의료보험 보상 시 소비자가 유의해야 할 사항을 알기 쉽게 카드뉴스로 제작배포했다.

주요 비급여 항목 5가지는 ▲백내장 수술 ▲도수치료 ▲비밸브 재건술 ▲피부 창상피복재 ▲전립선 결찰술 등이다.

이에 따르면 백내장 수술은 치료목적으로 시행된 수술만 보장되며 또 보험금 액수는 환자의 증상과 치료내용에 따른 입원 필요성을 판단해 결정된다.

도수치료도 질병치료 목적이 아닌 경우 보험금 수령이 어려울 수 있다. 체형 교정 등 치료효과 없이 반복적으로 시행된 도수치료 등이 이에 해당된다. 이에 과잉진료 또는 보험사기가 의심되는 경우, 보험사에서 치료적정성에 대한 추가 심사가 있을 수 있다.

비밸브 재건술은 보건복지부 고시에 따라 ‘비밸브 협착에 의한 코막힘 환자’에 시행된 경우만 보상된다.

아토피 등에 처방되는 피부 창상피복재MD크림는 식품의약품안전처 허가사항대로 의료인이 직접 처치에 사용해야 보험금을 받을 수 있다. 또 일반인이 의료기관에서 처방 받은 MD크림 등 의료기기를 개인 간 거래할 경우 의료기기법 위반으로 처벌될 수 있다.

이외에도 전립선 결찰술은 복지부 고시에 따라 ‘전립선 결찰술 사용대상’에 시행한 경우에만 보험금을 지급받을 수 있다.

정지원 손해보험협회장은 “실손의료보험에 대한 소비자 이해를 높이고, 불필요한 분쟁 등을 예방하기 위해 카드뉴스를 제작하게 되었다”며 “앞으로도 소비자에게 유익한 정보사항 등을 지속적으로 발굴하는 등 소비자보호에 앞장서겠다”고 전했다.

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