[실손 대백과] 치아보험만 믿고 임플란트? 3가지 조건 따져보자 > 경제기사 | economics

실손보험은 치과치료에 대해 급여만 보상하고, 비급여는 보장하지 않는다. 이 때문에 많은 사람이 임플란트 치료를 염두에 두고 치아보험에 가입한다. 하지만 치아보험을 통해 임플란트 치료를 보상받으려면 까다로운 조건을 충족해야 해 주의가 필요하다.

치아보험은 가입 후 90일 이내에는 보험금을 지급하지 않는다. 90일 이후라도 최대 1년까지는 약속된 보험금의 절반만 지급하는 감액조항도 있다. 보험금을 타 낼 목적으로 상품에 가입하는 도덕적 해이를 막기 위해서다.

많은 가입자는 이러한 점을 고려해 감액기간이 지난 후 임플란트 치료를 받는다. 그런데 보험 가입 전에 치아를 발치한 경우라면, 약관상 보상 불가 사유가 된다. 치아가 없는 상태에서 상품에 가입한 뒤, 해당 부위에 임플란트만 식립했다면 보험금을 받을 수 없다는 뜻이다.


전문가들은 치과에서 충치·치주질환 진단을 받고, 이로 인해 치아를 발치한 뒤, 해당 부위에 임플란트를 삽입했다는 세 가지 조건이 모두 충족돼야 보상을 받을 수 있다고 설명한다. 보험 가입 후에 발치와 임플란트 치료가 진행됐어도, 발치 사유가 충치·치주질환이 아니라면 보험금 부지급 대상이라는 것이다. 설령 충치·치주질환에 해당돼도 치과가 아닌 집에서 스스로 치아를 뺐다면 보험금을 받기가 어려워진다.

다만, 길을 가다 넘어지거나 단단한 음식을 씹다 치아가 부러져 발치한 경우는 예외다. 이때는 약관에서 정한 ‘재해로 인한 발치’에 해당돼 임플란트 치료에 대한 보상을 받을 수 있다. 약관에서 말하는 재해란 급격하고 우연한 사고를 뜻한다. 생명보험업계에선 재해라고 부르고, 손해보험업계에선 상해라고 지칭한다.

주의할 점은 재해·상해로 치아가 골절됐다는 사실을 고객이 입증해야 한다는 것이다. 별다른 준비 없이 임플란트 치료부터 받으면 보험금 지급이 거절될 수 있다. 재해·상해로 치아가 골절됐다면, 병원에 방문해 골절 사유를 설명하고 검사를 받아야 한다. 병원은 육안이나 엑스레이X-ray 사진을 통해 골절 원인 등을 진료기록부에 작성한다. 환자가 원하는 경우 골절 원인이 담긴 소견서도 발급한다. 이 서류들을 첨부해 보험금을 청구하면 분쟁을 줄일 수 있다.

임플란트 삽입 전 잇몸의 약한 부분을 보강하는 치조골 이식술은 일명 ‘종수술비 보험’을 통해 보상받을 수 있다. 종수술비는 수술을 경중에 따라 1~5종으로 각각 분류한 뒤 종류에 따라 보험금을 차등 지급하는 상품이다. 다만, 최근에는 치조골 이식술을 보상에서 제외하는 추세여서 2008년 4월 이전에 가입한 상품에서만 보상받을 수 있다.

한편 임플란트 치료가 아닌 단순 치아파절의 경우라면 2007년 4월 이전 가입한 ‘골절 진단비’ 특약을 통해 진단비를 받을 수 있다. 이후 판매된 특약에는 ‘치아파절은 보상에서 제외한다’는 문구가 삽입돼 있다. 하지만 최근 들어 판매된 상해 치료비와 골절 진단비 등 일부 특약은 치아파절까지 보상하는 경우가 있기 때문에 보유한 보험 증권을 통해 특약과 약관을 확인해야 보상 여부를 알 수 있다.

손해사정사 무료선임 서비스 ‘올받음’을 운영하는 어슈런스의 염선무 대표는 “치과치료는 실손보험에서 보상하지 않아 별도의 치아보험이 상품화돼 널리 판매가 되고 있지만, 보상 가능한 경우와 그렇지 않은 경우가 있다“라며 “금융감독원에서도 지난 1월 치과치료에 대한 소비자 유의사항을 안내한 바 있어 주의가 필요하다”라고 했다.

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손해사정사와 상담·업무의뢰를 할 수 있는 플랫폼으로, 어슈런스가 운영하고 있다. ‘실손보험 손해사정사 선임권’ 서비스를 운영하며 실손보험에 대한 다양한 콘텐츠를 생산하고 있다.

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이학준 기자 hakjun@chosunbiz.com