5세대 실손보험, 도수치료비 보상 안해…보험료는 절반으로 > 경제기사 | economics

금융당국 “중증환자 보장 중심 개편”

보험료 상승시키는 의료쇼핑 막아

비중증 보상 5000만원→1000만원

입원-통원 급여 구분해 연말께 출시

도수치료나 무릎주사 등 비급여 치료 비용을 보상하지 않는 5세대 실손보험이 올해 말 출시된다. 그 대신 새로 선보이는 5세대 실손보험의 보험료는 최대 50% 내려갈 것으로 보인다. 금융위원회와 금융감독원은 1일 이 같은 내용의 실손보험 개혁6 방안을 발표했다.


약 4000만 명이 가입해 ‘제2의 건강보험’으로 자리 잡은 실손보험이지만 ‘의료 쇼핑’을 즐기는 일부 가입자9%가 전체 보험금의 80%를 지급받는 탓에 보험료가 가파르게 상승하며 문제점을 지적받아 왔다. 이에 금융당국은 중증 환자에 대한 보장을 유지하면서도, 불필요한 비급여 보장을 줄이고 자기부담률은 크게 상향 조정하는 방향으로 실손보험을 개편하기로 했다.

우선 5세대 실손보험에서 도수·체외충격파 등의 치료와 신데렐라·마늘주사 등 비급여 주사제는 아예 보장 대상에서 빠진다. 5세대 실손보험은 비급여를 ‘중증’특약1과 ‘비중증’특약2으로 구분해 이 중 ‘비중증 비급여’는 보장한도·범위를 축소하고 자기부담을 상향한다. 비중증 비급여 치료가 의료체계 왜곡, 과도한 보험료 부담의 온상이라는 문제의식에 따른 것이다. 자기부담률은 입원·외래 모두 현행4세대 기준 30%에서 50%로 상향 조정되며, 보상한도는 연간 5000만 원에서 1000만 원으로, 회당 20만 원에서 일당 20만 원으로 하향 조정된다. 도수치료, 비급여 주사제 등일부 비급여는 보상에서 제외됐다.

‘중증 비급여’에 대해서는 한도·자기부담 등 현행 보장을 유지한다. 중증 치료인 만큼 사회안전망 기능을 할 수 있도록 두자는 취지다. 중증 질환은 암, 뇌혈관·심장질환, 희귀난치성질환, 중증화상·외상 등 건강보험 산정특례 대상 질환을 뜻한다. 또 상급종합·종합병원 입원 시 연간 자기부담 한도500만 원를 신설해 현행 실손보험보다 중증에 대한 보장을 강화했다.

급여의 경우 입원과 외래통원로 구분해 자기부담률을 차등화한다. ‘급여 입원’의 경우 현행 4세대와 같이 실손보험료 자기부담률을 일괄 20%로 적용한다. 중증 질환이 많고 의료비 부담이 높으며 남용 우려가 크지 않다는 의견을 고려한 것이다. 반면 ‘급여 외래’는 실손보험 자기부담률과 건강보험 본인부담률을 연동하도록 했다.

예컨대 비응급 환자가 권역·응급의료센터 응급실을 외래 방문할 때 현행 실손보험에서는 20% 본인부담률을 적용했다. 하지만 5세대부터는 본인부담 비율이 90%까지 오르게 된다. 이렇게 되면 보험사 보장 비율은 현행 72%에서 9%로 낮아진다.

현행 4세대에서 운영되고 있는 비급여 할인·할증제도는 5세대에서도 똑같이 적용된다. 다만 중증 비급여는 충분한 보장을 위해 현행과 같이 할인·할증 대상에 포함되지 않는다.

금융위는 계약 재매입 방식으로 약관 변경재가입 조항이 없는 1, 2세대 가입자1600만 명의 실손보험 전환을 유도하겠다는 방침이다. 가입자가 원하는 경우 보험사가 가입자에게 보상하고 계약을 해지하는 방식이다.

금융당국은 “불필요한 의료서비스 과다 이용을 방지해 의료체계 정상화를 지원하겠다”고 밝혔다.

전주영 기자 aimhigh@donga.com