4세대 실손 과잉진료 의심 여전…"건보 비급여 진료비 적정성 검토해야"
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KIRI 리포트 4세대 실손의료보험의 비급여 진료 현황 분석
4세대 실손, 비급여 관리 취지 제한적으로 달성했으나
병원·지역 기준 과잉진료 의심
[파이낸셜뉴스] 병원과 지역 기준 분석에서 4세대 실손의료보험 환자들의 과잉진료가 의심되는 가운데, 중장기적으로 건강보험 비급여 진료비의 적정성을 검토할 필요가 있다는 조언이 제기됐다.
24일 전용식 보험연구원 선임연구위원과 김경선 연구위원은 KIRI 리포트 4세대 실손의료보험의 비급여 진료 현황: 염좌 및 긴장을 중심으로를 통해 지난 2021년 1월부터 지난해 12월까지 염좌 및 긴장 환자의 비급여 진료 현황을 비교하며 이같이 밝혔다.
전 선임연구위원과 김 연구위원에 따르면, 비급여 보험금은 2022년 7조8587억원에서 지난해 8조126억 원으로 늘어났다. 근골격계질환 치료인 도수치료, 무릎 줄기세포 주사 등 비급여 주사가 절반 이상을 차지했다.
통상 도수치료나 무릎 줄기세포 주사 등은 상병명 염좌 및 긴장과 연관되는데, △요추 및 골반 관절S33 △발목 및 발 부위 관절S93 △손목 및 손부위S63 △목부위S13 △무릎S83 등에서 발생하며 지난해 국민건강보험 청구 건수는 1912만건환자 수 761만명에 달한다.
특히 염좌 및 긴장은 자동차보험에서는 상해급수 12~14급의 경미한 상해인데, 경미한 상해에 대한 치료가 급여보다 비급여 중심으로 이루어지는 것으로 보여 치료의 적절성에 대한 의구심이 제기될 수 있다. 12급 척추 염좌의 경우 자동차보험 진료비의 23%피해자의 20%를 차지하는데, 비급여 진료 관행이 만연할 경우 자동차보험 치료비 증가로 이어질 수 있다는 설명이다.
세대별로 보면 3·4세대 실손의료보험은 도수·체외충격파·증식치료, 비급여 주사 등에서 연간 보장 금액, 통원 횟수 한도를 설정하고 있으나 1일당 한도가 없어 하루에 고가의 비급여 항목을 과잉 처방하는 등 과잉의료 유인이 존재한다. 그러나 염좌 및 긴장 치료에 대한 4세대 실손의료보험의 진료비 대비 비급여 비율은 단체실손보험과 다른 세대 실손의료보험에 비해 평균적으로 낮았다.
반면, 염좌 및 긴장 환자들의 의료기관 종별 진료 현황 기준 병원과 의원에서 비급여 진료 비중이 높았다. 병원에서 치료를 받은 1세대 실손의료보험 환자들 가운데 비급여 비율 상위 25% 환자 비중은 33%인 반면, 4세대 실손보험 환자들의 비급여 비율 상위 25% 비중은 38%로 의원16%보다 높게 나타났다.
지역별로 보면 서울에서 진료받은 4세대 실손의료보험 환자들의 진료비 중위값이 26만4000원으로 가장 높았으며, 비수도권 지역은 22만5000원으로 경기지역23만4000원보다 낮았다.
전 선임연구위원과 김 연구위원은 "세대별 실손의료보험 진료비를 분석한 결과 4세대 실손의료보험은 도입 취지와 같이 비급여 진료를 억제하는 효과가 있다"면서도 "병원과 지역 기준 분석에서 4세대 실손의료보험 환자들의 과잉진료가 의심된다"고 지적했다.
이에 중장기적으로 건강보험 비급여 진료비의 적정성을 점검할 필요성이 언급됐다.
동일 상병이지만 자동차보험과 건강보험 진료비가 두 배 차이가 나는데, 건강보험에서도 과잉진료가 발생할 수 있는 상황이다. 실제로 자동차보험에서 경상으로 분류되는 염좌 및 긴장 환자의 건강보험 진료비는 60여만원비급여 진료비 30여만원이지만 자동차보험 환자의 의과 치료비는 30여만원에 불과하다. 자동차보험 상해급수 12급 환자의 진료일수는 8.6일인 반면, 건강보험 1인당 진료일수는 3.4일로 나타났다.
전 선임연구위원과 김 연구위원은 "실손의료보험을 보유한 건강보험 환자의 진료비가 비급여로 더 높게 나타난다"며 "인구고령화로 의료비 지출이 커지고 있는 가운데 건강보험과 자동차보험의 의료비 관리 방안이 모색될 필요가 있다"고 강조했다.
yesji@fnnews.com 김예지 기자
Copyrightⓒ 파이낸셜뉴스. 무단전재 및 재배포 금지.
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4세대 실손, 비급여 관리 취지 제한적으로 달성했으나
병원·지역 기준 과잉진료 의심
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| ⓒ News1 김초희 디자이너 /사진=뉴스1 |
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| 보험연구원 제공 |
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| 보험연구원 제공 |
[파이낸셜뉴스] 병원과 지역 기준 분석에서 4세대 실손의료보험 환자들의 과잉진료가 의심되는 가운데, 중장기적으로 건강보험 비급여 진료비의 적정성을 검토할 필요가 있다는 조언이 제기됐다.
24일 전용식 보험연구원 선임연구위원과 김경선 연구위원은 KIRI 리포트 4세대 실손의료보험의 비급여 진료 현황: 염좌 및 긴장을 중심으로를 통해 지난 2021년 1월부터 지난해 12월까지 염좌 및 긴장 환자의 비급여 진료 현황을 비교하며 이같이 밝혔다.
전 선임연구위원과 김 연구위원에 따르면, 비급여 보험금은 2022년 7조8587억원에서 지난해 8조126억 원으로 늘어났다. 근골격계질환 치료인 도수치료, 무릎 줄기세포 주사 등 비급여 주사가 절반 이상을 차지했다.
통상 도수치료나 무릎 줄기세포 주사 등은 상병명 염좌 및 긴장과 연관되는데, △요추 및 골반 관절S33 △발목 및 발 부위 관절S93 △손목 및 손부위S63 △목부위S13 △무릎S83 등에서 발생하며 지난해 국민건강보험 청구 건수는 1912만건환자 수 761만명에 달한다.
특히 염좌 및 긴장은 자동차보험에서는 상해급수 12~14급의 경미한 상해인데, 경미한 상해에 대한 치료가 급여보다 비급여 중심으로 이루어지는 것으로 보여 치료의 적절성에 대한 의구심이 제기될 수 있다. 12급 척추 염좌의 경우 자동차보험 진료비의 23%피해자의 20%를 차지하는데, 비급여 진료 관행이 만연할 경우 자동차보험 치료비 증가로 이어질 수 있다는 설명이다.
세대별로 보면 3·4세대 실손의료보험은 도수·체외충격파·증식치료, 비급여 주사 등에서 연간 보장 금액, 통원 횟수 한도를 설정하고 있으나 1일당 한도가 없어 하루에 고가의 비급여 항목을 과잉 처방하는 등 과잉의료 유인이 존재한다. 그러나 염좌 및 긴장 치료에 대한 4세대 실손의료보험의 진료비 대비 비급여 비율은 단체실손보험과 다른 세대 실손의료보험에 비해 평균적으로 낮았다.
반면, 염좌 및 긴장 환자들의 의료기관 종별 진료 현황 기준 병원과 의원에서 비급여 진료 비중이 높았다. 병원에서 치료를 받은 1세대 실손의료보험 환자들 가운데 비급여 비율 상위 25% 환자 비중은 33%인 반면, 4세대 실손보험 환자들의 비급여 비율 상위 25% 비중은 38%로 의원16%보다 높게 나타났다.
지역별로 보면 서울에서 진료받은 4세대 실손의료보험 환자들의 진료비 중위값이 26만4000원으로 가장 높았으며, 비수도권 지역은 22만5000원으로 경기지역23만4000원보다 낮았다.
전 선임연구위원과 김 연구위원은 "세대별 실손의료보험 진료비를 분석한 결과 4세대 실손의료보험은 도입 취지와 같이 비급여 진료를 억제하는 효과가 있다"면서도 "병원과 지역 기준 분석에서 4세대 실손의료보험 환자들의 과잉진료가 의심된다"고 지적했다.
이에 중장기적으로 건강보험 비급여 진료비의 적정성을 점검할 필요성이 언급됐다.
동일 상병이지만 자동차보험과 건강보험 진료비가 두 배 차이가 나는데, 건강보험에서도 과잉진료가 발생할 수 있는 상황이다. 실제로 자동차보험에서 경상으로 분류되는 염좌 및 긴장 환자의 건강보험 진료비는 60여만원비급여 진료비 30여만원이지만 자동차보험 환자의 의과 치료비는 30여만원에 불과하다. 자동차보험 상해급수 12급 환자의 진료일수는 8.6일인 반면, 건강보험 1인당 진료일수는 3.4일로 나타났다.
전 선임연구위원과 김 연구위원은 "실손의료보험을 보유한 건강보험 환자의 진료비가 비급여로 더 높게 나타난다"며 "인구고령화로 의료비 지출이 커지고 있는 가운데 건강보험과 자동차보험의 의료비 관리 방안이 모색될 필요가 있다"고 강조했다.
yesji@fnnews.com 김예지 기자
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