실손 믿고 의료쇼핑 이제 어렵다…과잉 비급여 95% 본인부담[의료개혁 2... > 사회기사 | society

[세종=뉴시스] 박영주 기자 = 정부가 과잉 우려가 큰 비급여를 관리급여로 지정하고 본인부담률을 95%로 올리기로 했다. 관리급여 항목은 의료계 등이 참여하는 의사결정기구에서 정하며 5년마다 재평가할 예정이다.

일반 환자와 중증 환자를 구분해 본인 부담률을 달리하는 5세대 실손보험도 출시한다. 비중증·비급여 부담을 높이고 중증에 집중하는 대신 가입자의 보험 부담률을 기존 보험보다 30~50% 낮추겠다는 구상이다.

대통령 직속 의료개혁특별위원회의개특위는 19일 정부서울청사에서 제8차 의료개혁특별위원회를 열고 이러한 내용을 담은 의료개혁 2차 실행 방안을 발표했다.

과잉 비급여, 관리급여 전환…본인부담률 95%로 올라

정부가 중증·응급·희귀질환 환자에게 필요한 신의료기술 등은 건강보험 급여로 전환하고 일부 남용 우려가 큰 비급여는 관리급여로 지정해 환자의 본인 부담률을 95%로 올리기로 했다. 진료비가 급증하고 진료량이 많은, 의료기관 간 가격 편차가 크면서 오·남용 우려가 있는 비급여 항목들이 대상이다.

비급여는 국민건강보험이 적용되지 않아 진료비용을 환자가 모두 부담하는 진료를 의미한다. 하지만 실손보험을 통해 비非중증 비급여에 대한 보장이 과다하게 이뤄지면서 비급여 규모는 2014년 11조2000억원에서 2023년 20조2000억원으로 팽창했다.

관리급여에 포함될 비급여 항목은 의료계와 수요자, 전문가 등이 참여하는 의사결정체계를 통해 항목을 우선 선정하고 이후 항목별 가격과 진료 기준 등을 적합성평가위원회, 건강보험정책심의위원회건정심를 거쳐 최종 확정한다. 지정 후 5년이 지나면 관리급여 항목별 평가를 통해 지속 여부를 결정하게 된다.

복지부 관계자는 "정부가 단독으로 항목을 결정하는 게 아니라 이해관계자들과 모여 논의해 결정할 것이기 때문에 따로 예시 항목을 제시하지 않았다"며 "1년에 두 차례 발표하는 비급여 보고 제도 보고서를 중심으로 논의를 거쳐 결정할 것"이라고 말했다.

보건복지부가 지난 1월 발표한 2024년 상반기 비급여 보고자료를 보면 도수치료가 1208억원13.0%으로 가장 크고, 체외충격파치료근골격계질환 700억원7.5%이 뒤따랐다. 이런 점을 고려할 때 도수치료, 체외충격파치료 등이 비급여 항목에 포함될 가능성이 큰 것으로 알려졌다.

예를 들어 비급여 진료비 15만원인 도수치료가 관리 급여로 지정된 후 수가를 10만원으로 책정했을 때 앞으로 9만5000원은 환자가 부담해야 한다. 현재 4세대 실손보험 가입자들은 이 중 20%인 1만9000원만 환자가 부담해야 하지만 5세대 실손보험 가입자는 건강보험 자기 부담률 95%에 실손보험 자기 부담률 95%를 연동해 약 9만원을 부담해야 하는 셈이다.

다만 3세대와 4세대 실손보험 갱신주기인 15년과 5년이 지나면 5세대로 가입해야 한다. 재가입 의무가 없는 1~2세대 초반 실손보험 가입자는 실손보험을 통해 계속 보장받을 수 있다.

금융위원회 관계자는 "보험료 연동 적용의 경우 신규 실손 상품이기 때문에 기존 가입자에게 적용되려면 재가입해야 한다"며 "3~4세대 가입자의 재가입 시점은 2026년 하반기부터 2036년 하반기까지 10년에 걸쳐 퍼져 있다"고 설명했다.

이어 "재가입 주기가 도래하지 않거나 재가입 주기가 없는 1~2세대 초기 실손보험 가입자 계약자는 본인 부담금이 완화된다"며 "관리급여로 설정되는 비급여가 10만원이라고 했을 때 3세대 같은 경우 비급여 30% 본인 부담금을 적용해 3만원을 내야하지만, 관리급여가 되면 본인부담금 9만5000원 중 급여 부담금 20%를 적용해 환자가 1만9000원을 내게 되는 것"이라고 말했다.

사용 중인 비급여 중 안전성에 우려가 있거나 임상적 유효성 등이 변경된 것으로 판단되는 항목은 재평가할 수 있는 근거를 마련한다. 재평가 후 안전성과 유효성이 부족한 비급여에 대해서는 건강보험 비급여에 적용되지 않도록 등재 목록에서 삭제하는 등 퇴출 기전도 마련한다.

불필요한 비급여와 급여를 병행하는 경우 급여를 제한한다. 미용 성형이나 라섹 등을 비급여 진료를 받으면서 실손보험으로 의료비를 청구하기 위해 필요성이 낮은 급여 치료를 병행하는 경우 100% 본인이 진료비를 부담해야 한다는 의미다. 다만 의학적인 필요성이 있는 경우 현행처럼 급여를 인정할 계획이다.

신데렐라주사 등 의료기관별로 명칭이 다른 선택 비급여의 코드와 명칭을 표준화하고 비급여 보고나 진료비 세부산정내역 발급 시에도 표준코드와 명칭 사용을 의무화한다. 또 비급여 통합 포털을 구축해 비급여 항목별 가격뿐 아니라 총진료비, 안전성 유효성 평가 등 의료 질質 정보를 한 곳에서 볼 수 있도록 할 예정이다.

과잉 우려가 큰 비급여는 항목별 가격, 사유, 대체 항목 여부 등을 사전에 설명하고 동의서를 받도록 하는 등 환자 선택권을 강화한다.

현재 의료법과 국민건강보험법에 산재해 있는 비급여를 정비하기 위해 비급여 관리에 관한 법률을 제정하고 통합적·체계적 법체계 정비를 추진한다. 아울러 급여 진료비만 반영하는 환산지수 산출 방식에 비급여도 포함하는 방식으로 개편할 계획이다.

중증 중심 5세대 실손 출시…보험료 부담 최대 50% 완화

비중증·비급여 보장을 축소하고 중증 중심으로 보장하는 5세대 실손도 구체화했다. 일반환자와 중증 환자를 구분해 자기 부담률을 차등화하는 방안이다.

입원의 경우 중증이 많아 의료비 부담은 크고 남용 우려는 낮으므로 기존 4세대 실손보험과 동일하게 급여 본인 부담의 20%의 자기 부담률을 유지한다. 하지만 외래진료의 경우 실손보험 자기 부담률을 본인부담률과 연동해 동일하게 적용한다.

예를 들어 비응급 환자가 권역 응급의료센터 응급실을 방문할 경우 건강보험 본인부담률을 90%다. 4세대 실손보험은 20%만 부담하게 돼 18%만 환자가 부담하면 되지만, 5세대 실손보험 가입자는 건강보험 본인부담률 90%에 실손보험 자기 부담률 90%를 연동해 환자가 81%를 부담해야 한다.

4세대 실손보험과 달리 5세대는 중증 비급여 특약과 비중증 비급여 특약을 구분해 비급여 보장 범위를 선택할 수 있게 했다. 중증 비급여 특약과 비중증·비급여 특약은 각각의 손해율에 따라 보험료가 조정된다.

중증 비급여 특약의 경우 중증 환자의 해당 질환 치료에 대해 현행 보장 수준을 유지하면서 과도한 본인 부담 발생 시 보험 가입자에게 초과분을 추가 보상하는 연간 자기부담금 한도를 신설할 방침이다. 비중증 특약은 과도한 보상으로 의료체계를 왜곡하거나 보험 가입자에게 과도한 보험료 부담이 발생하지 않도록 자기 부담률을 현재 30%에서 50%로 상향하고 보장한도를 5000만원에서 1000만원으로 축소하는 방안을 검토 중이다.

정부는 이를 통해 5세대 실손보험 가입자의 보험료 부담이 기존 보험 대비 30~50% 내외로 인하될 것으로 기대했다. 2013년 이전에 가입한 1~2세대 실손 보험 가입자에 대해서는 희망자만 적정 금액을 전제로 한 계약 재매입을 추진한다.

백내장 등 실손보험금 지급 분쟁이 빈번한 주요 비급여에 대해서는 심사를 강화한다. 금융감독원이 의료계, 소비자단체, 전문가 등과 협의를 통해 분쟁조정 기준을 구체적으로 마련하는 방안이다. 비급여 이용량을 바탕으로 보험료 할인·할증제도 지속 적용한다.

비급여 이용량이 100만~150만원, 150만~300만원, 300만원 이상인 경우 각각 비급여 특약 보험료가 100%, 200%, 300% 할증된다. 비급여를 이용하지 않으면 할증된 금액을 활용해 보험료가 할인된다.

정부는 실손보험 운영의 투명성을 강화하기 위해 실손 보험사별 보험료 수익, 보험 손익, 사업 비율, 손해율을 세대별로 공시한다. 이를 통해 가입한 실손보험 보험료가 다른 보험사나 다른 세대와 비교할 때 어떻게 달라지는지 확인할 수 있을 것으로 보인다. 실손보험 가능 등의 문구로 의료 광고도 금지된다.

조규홍 보건복지부 장관은 "비급여·실손보험 대책에 대해 개원가 중심으로 일부 우려는 있지만 실행 과정에서 의료계 의견을 수렴해 수용성과 실효성을 높일 계획"이라며 "의료개혁의 과감하고 신속한 이행을 통해 미래의료 주역인 의대생, 전공의 등이 활약할 더 나은 미래 의료로 나아갈 수 있을 것"이라고 말했다.

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