과잉 우려 비급여 본인부담 95%…5세대 실손 중증 집중 > 사회기사 | society

서울=뉴스1 강승지 기자 = 앞으로 지나치게 많이 이용되는 일부 비중증·비급여 의료 행위를 관리급여로 지정해 환자 본인이 95% 부담하게 한다. 건강보험 비급여·급여 진료가 남용될 경우 건보 급여를 제한하며, 5세대 실손보험은 비중증 비급여 보장을 줄이고 중증 중심으로 보장한다.

정부는 19일 오후 3시 정부서울청사에서 제8차 의료개혁특별위원회를 열고 이런 내용이 담긴 의료개혁 2차 실행방안을 심의·의결한 뒤 발표했다. 이번 방안에는 지나치게 많이 사용되는 비급여 의료 행위와 실손보험에 대한 정부의 관리·감독 기조가 담겼다.

정부는 중증 필수의료 분야를 중심으로 꼭 필요한 치료적 비급여는 건강보험 급여 전환을 추진한다. 다만 비급여 시장이 과도하게 팽창한다는 지적에 따라 과잉 우려가 큰 일부 비급여를 관리급여로 지정해 95%의 본인부담률을 적용하기로 했다.

관리급여는 의료계와 수요자, 전문가 등이 참여하는 의사결정체계 등을 거쳐 확정한다. 5년마다 평가해 지속 여부를 결정한다. 올 초까지 도수치료가 관리급여로 지정되리란 관측이 제기됐으나, 정부는 추가 논의하겠다는 방침이다.

미용성형 목적 비급여를 하면서 실손보험 청구를 위해 불필요하게 급여를 병행하는 경우 등에 한해서는 급여를 제한한다. 그러나 의학적 필요성이 있어 통상적으로 이뤄지는 급여-비급여 병행진료는 현행처럼 급여를 인정한다.

아울러 비급여 정보 등을 한 곳에서 쉽게 보도록 비급여 통합 포털을 구축하는 한편, 과잉 우려가 큰 비급여에 대해 환자에게 동의서를 받도록 한다. 정부는 국민건강보험법 별도의 장 신설이나 비급여 관리에 관한 법률 제정 등 통합적 체계적 법체계 정비에 나선다.

실손보험 대개혁, 5세대 실손 큰 병원 이용 자제 유도

이와 함께 비중증 비급여 의료 행위의 보장을 제한하고, 중증에 집중하는 5세대 실손보험도 소개됐다. 현행 4세대 실손은 주계약으로 건보 급여, 특약으로 비급여 진료의 본인 부담을 보장하고 있다. 자기 부담률은 급여 20%, 비급여 30%다.

이번 실손보험 개혁을 통해 비급여에 대해서는 중증·비중증 특약을 구분해 가입자 보험료 부담을 달리한다. 중증 환자의 중증 질환 치료에는 현행 보장 수준을 유지하면서 과도한 본인 부담에는 초과분을 추가 보상하는 연간 자기부담금 한도를 마련한다.

급여 본인 부담분에 대해 실손보험 자기 부담률을 합리화한다. 입원의 경우, 기존 4세대 실손처럼 20%의 자기 부담률을 유지하나 외래의 경우 실손보험과 건강보험 자기 부담률을 연동한다.

비응급 환자가 권역응급의료센터 응급실을 외래로 이용할 때 건강보험 본인부담률 90%이고 여기에 실손보험을 연동하면 환자가 내는 돈은 81% 정도다. 경증 비응급 질환으로 큰 병원 응급실을 이용해 10만 원의 진료비가 나왔다면 8만 1000원은 환자가 부담하는 방식이다.

더불어 실손보험 재가입 주기가 없어 합리적으로 보장받기 어렵고, 보험료도 부담됐을 구세대2013년 이전 상품 가입자들을 위해서 희망한다면 계약 재매입을 추진한다. 이로써 예측되는 보험료 부담 등을 감안해 현재 판매 중인 상품으로 계약을 전환할 수 있다.

앞으로 실손보험금 지급 분쟁이 빈번한 주요 비급여에 대해 분쟁조정 기준을 마련한다. 특히 실손 보험사별 보험료 수익 등을 세대별로 공시하고 "혹시 실손보험 드셨나요?" 묻는 의료기관을 규제한다.

현재 의료법으로도 병의원은 비급여 진료비를 할인하거나 면제한다는 투의 광고를 할 수 없다. 그런데 일부 병의원에서 실손보험 가능 등의 문구를 쓰며 본인 부담이 무료인 것으로 오인되거나 환자 유인 행위가 될 수 있었다.

한편, 조규홍 보건복지부 장관은 이번 비급여 실손보험 대책 등에 대해 "비급여#x2027;실손보험 대책에 대해 개원가 중심으로 일부 우려는 있지만 실행 과정에서 의료계 의견을 수렴하며 수용성과 실효성을 높일 계획"이라고 강조했다.

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