실손 수령, 연 100만원 넘으면 보험료 2배…할인 받으려면

짠테크 & 핀테크

비급여 보험료 차등제
올 7월부터 시행

갱신전 1년간 수령액 기준
1~5등급으로 나눠
3등급부터 할증 적용

비급여 안받았으면
보험료 5% 할인받아

올해 7월부터 4세대 실손의료보험 가입자를 대상으로 ‘비급여 보험료 차등제’가 시행된다. 건강보험이 적용되지 않는 비급여 의료비가 많으면 보험료를 더 내고 없으면 보험료를 깎아주는 제도다.

비급여 보험료 차등제는 보험료 갱신 전 12개월간 받은 비급여 보험금을 기준으로 한다. 예컨대 도수치료, 일부 수액주사 등이 건강보험에서 지원하지 않는 비급여 진료에 포함된다.

이런 비급여 진료를 받고 연간 100만원 이상 보험금을 돌려받았다면 이듬해 보험료가 크게 오를 수 있다. 총 1~5등급으로 구분되는데 3등급부터 보험료 할증이 적용된다. 비급여 보험금을 수령하지 않은 경우에는 1등급으로 분류되며 보험료 갱신 때 전년 대비 보험료를 5% 할인받을 수 있다. 가입자의 72.9%가 1등급에 해당하는 것으로 추정된다. 과잉 진료를 받지 않는 대부분의 가입자가 혜택을 볼 것이란 기대다.


부득이하게 비급여 치료를 받고 보험금을 받았다고 하더라도 100만원을 넘지 않는다면 보험금이 오르지 않는다. 이런 2등급 가입자는 전체 가입자의 25.3%를 차지하는 것으로 업계는 보고 있다.

비급여 진료로 100만원이 넘는 보험금을 받았다면 보험료가 최대 네 배 오른다. 3등급(지급보험금 100만~150만원 미만)에 해당하면 보험료 할증률이 100%가 적용된다. 보험료가 두 배 뛰는 것이다. 4등급(100만원 이상~150만원 미만)일 경우에는 200%, 5등급(300만원 이상)일 땐 300% 보험료가 인상된다.

다만 암, 중증 치매, 중증 화상 등 산정특례대상 질환으로 인한 의료비와 장기 요양 등급 1·2등급 판정자에 대한 의료비는 보험료 할인 및 할증 산정 시 제외된다.

할인·할증은 갱신 후 1년간 유지된다. 또 할증·할인은 해당 연령의 기본 보험료를 기준으로 한다. 최초 계약 때 보험료가 급여(주계약) 5000원, 비급여(특약) 7500원으로 총 1만3500원인 실손보험에 가입한 뒤 1년간 비급여 보험금을 130만원 수령했다고 가정해 보자. 이듬해 갱신 때 비급여 보험료는 100% 할증되면서 1만5000원으로 뛴다. 이렇게 되면 주계약 보험료(5000원)와 함께 총 2만원으로 보험료 부담이 늘어난다.

재갱신 후 12개월 동안 비급여 보험금을 받지 않았다면 다음 갱신 때 할인받을 수 있다. 이때에는 전년에 할증된 비급여 보험료(1만5000원)를 기준으로 할인이 적용되지 않고, 해당 연령의 비급여 기본 보험료가 기준이 된다. 주계약 보험료와 비급여 기본 보험료(7500원·추정치)에 5%를 할인한 금액을 합치면 1만2150원으로 보험료가 내려간다.

비급여 진료를 받기 전 병원마다 진료비를 비교해 저렴한 곳을 선택하는 것도 방법이다. 비급여 진료비는 병원마다 큰 차이가 있기 때문이다. 건강보험심사평가원 홈페이지나 ‘아프지마’와 같은 병원비 비교 앱에서 진료비 조회·비교가 가능하다. 손해보험협회 관계자는 “오는 5월에는 ‘비급여 보험금 조회시스템’이 구축될 예정”이라며 “자신이 받은 누적 비급여 보험금과 갱신 시 예상 보험금을 알아보고 미리 대비하는 게 좋다”고 말했다.

조미현 기자 mwise@hankyung.com